Aanmelding lidmaatschap

Het lidmaatschap wordt pas van kracht nadat de bijdrage is ontvangen en geeft tenminste recht op:







Aanmeldingsformulier

Velden gemerkt met een sterretje (*)  zijn verplicht om in te vullen.
HOME
WAT IS CMTC?
DE HUID
VERENIGING
ACTVITEITEN
Sitemap |  Disclaimer |
• Viermaal per jaar een nieuwsbrief met veel informatie.
• Toegang tot namen en adressen van andere patiënten.
• Bijwonen van de jaarlijkse vergadering met andere patiënten en/of ouders.
Aanhef
De heer
Mevrouw
Familie
Achternaam *
Voorletter(s) *
Adres *
Postcode *
Plaats *
Telefoonnummer *
E-mail adres *
Beroep (1)
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?
Bent u zelf patiënt? (2)
Inventarisatie
Naam patiënt
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Geslacht
Plaats vlekken op lichaam
Datum diagnose (dd-mm-jjjj)
Naam ziekenhuis
Naam arts
Afwijkingen
Genetisch onderzoek gedaan?
Ziekenhuis
Naam ziekenhuis/arts
Website
Website adres
Ja
Anders
Omschrijving
Nee
Interesse in bijeenkomst?
Opmerkingen
Ja
Nee
Ja
Nee
Jongen
Meisje
(1) Regelmatig blijken leden (of ouders van leden) een beroep te hebben dat een goede ondersteuning kan bieden aan onze organisatie (en hierdoor de patiënten). De ervaring leert dat praktisch iedereen bereid is een steentje bij te dragen.

(2) Wanneer uzelf patiënt bent of ouder/verzorger(ster) bent van de patiënt, wilt u dan zo vriendelijk zijn het inventarisatieformulier ook in te vullen?
English version
Vereniging
Organisatie
Contact gegevens
Donateur worden
Beleid
Medisch adviseurs
Site Search by PicoSearch  Help
Lidmaatschap
Sponsor worden
Vrijwilliger worden
Toegang voor:
Leden |  Artsen |  Donateurs |  Derden |  Vrijwilligers |  Bestuur |