On the breach for a child-oriented approach

Şükrü: “Very positive. We can be very proud that we really were able to implement the new approach, together with the Maastricht UMC+. I can only say that the results of the use of nitrous oxide have opened our eyes. As a result, we have come to realise the importance of the setting in which you approach, sedate or calm a child, and the rest has started to roll”.
Linda: “We’re always looking for ways to do even better, and we’re learning all the time”.
Şükrü: “Exactly. We innovate, improve and develop best practices, which then also benefit colleagues in other hospitals. Thinking up, rolling out and sharing something that suits OLVG. We often act as a breeding ground for physicians and nurses who want to give their work extra substance, which leads to the development of new, ambitious methods”.

Şükrü: “After the introduction of nitrous oxide, we started to study both medicinal and non-medical methods. These include: medical hypnosis, intranasal sedation techniques, MRIs with sleep sedation, other medications and focal language. We have also trained a nursing specialist with the focus on children with anxiety and pain, and sedation. By training people internally, the new methods to combat anxiety and pain in children fanned out. OLVG is now the place where practitioners come to do the national training for nitrous oxide. Now we are on the important point of taking the next step with the Netherlands Children’s Sedation Foundation. Professionalization, expansion and fundraising are high on the agenda.

Şükrü: “The foundation has stood up for adequate fear and pain management in children and has been the initiator of the new approach. We bring together professionals – colleagues from OLVG, teachers, people from the Academy, scientists and didactic experts – who are actively involved in sedation in children. Among other things, the foundation provides the nitrous oxide courses at OLVG. The NVK (Dutch Association for Paediatrics) also knows where to find us for questions or issues. From the scientific association we even received a nice subsidy. The fact that the output of our work is noticed, is a source of joy!
Linda: “As a paediatric nurse and supervisor in the paediatric ward, I received training in nitrous oxide myself a few years ago. At that time, distracting, holding or fixing the frightened child were often the only ‘methods’ for treatment. Then I came into contact with the nitrous oxide training. I was enormously impressed by its positive effect on anxious children. After that I immediately started the medical hypnosis training. For some time now I have been involved as a teacher in the Children’s Sedation Foundation”.

Şükrü: “Nitrous oxide is part of the possibilities. You have to pay attention to the whole setting around a child. That means that you don’t put knives in sight, don’t apply bright light, and use breathing and relaxation exercises”.
Linda: “Indeed. On the nitrous oxide course I did not only learn how to administer it, but I also received training in how to supervise the children. Peace and confidence are essential here. Meanwhile, non-pharmacological interventions are an important part of the morning program of the nitrous oxide course. If you know how to make contact with a child, that is already your first gain. It became increasingly clear to me what is involved in fear and pain management. For me this was the reason to go into hypnosis. Medical hypnosis is basically daydreaming with a purpose. Children with, for example, anxiety, chronic abdominal pain or nausea complaints often benefit enormously from it. In fact: there are children who suffer from abdominal pain for years and after six sessions of medical hypnosis they are symptom-free!

Linda: “During the medical hypnosis training I met two nursing specialists, both working on the children’s ward at Maastricht UMC+. Their work inspired me. With the help of the paediatricians in OLVG who considered this job a valuable addition to the department and support by the psychologists, I was given permission to follow the master’s programme. I agreed with the paediatricians that my job serves a clear purpose: to reduce procedural distress in children. Prevention plays a major role in this.”
Şükrü: “We are very happy that we invested in Linda’s position at the time. She is indispensable, not only for paediatricians, but for the entire department, for the A&E department and even for other departments”.

Şükrü: “In plaats van een kind te traumatiseren, moeten we het van begin af aan goed doen, zowel qua benadering als setting. Als je al aanvoelt dat een bepaalde aanpak niet de goede kant op dreigt te gaan, moet je (even) stoppen. Gebeurt dat niet, dan wordt de behandeling alleen maar moeilijker. Die time-out is belangrijk.”
Linda: “Ook de ouders zijn belangrijk. We willen de kinderen bijvoorbeeld graag tools geven om hun lichaam slap te maken. Een ‘slap’ lijf voelt minder pijn en stress dan een gespannen lijf. De ouders kunnen deze technieken samen met hun kinderen oefenen. Ouders zijn heel blij met handvatten; geen ouder wil dat zijn kind in de houdgreep wordt genomen. Kinderen die bijvoorbeeld een behandeling met groeihormoon krijgen zijn de aangewezen groep om medische hypnose, focus en afleiding aan te leren. Het liefst nog voor zij beginnen met de behandeling.
Amy Baxter, een kinderarts uit Atlanta, heeft een soort schema gemaakt waarbij angst, pijn en focus en het effect daarvan op stress tijdens procedures, centraal staan. Over alle drie moet je als behandelaar nadenken – per kind, op maat en voor elke leeftijd. Kinderartsen moeten op zoek gaan naar best practices náást hun werk. Mijn meerwaarde is dat ik me als dedicated verpleegkundig specialist, vier dagen per week, volledig kan focussen op de best practice-benadering en hoe we het beter kunnen doen.”

Şükrü: “Dat ontstond proefondervindelijk. Als iemand gesedeerd is, daarna bijkomt en dingen zegt als: ‘De behandeling is me meegevallen maar dat felle licht, of dat geluid of die rinkelende telefoon bracht me helemaal uit trans of was niet prettig’, dan leer je daarvan. Je gaat je best doen om de setting voor de patiënt zo comfortabel, rustig, pijnloos en angstvrij mogelijk te maken. Ik werk ook bij de VATAN kliniek waar we veel kinderen behandelen, en voornamelijk besnijdenissen doen. Daar hebben we veel expertise opgebouwd betreffende sedatie. Als die grote lamp aanstaat kost het meer moeite om iemand rustig te krijgen dan wanneer het licht gedimd is en er zachte achtergrondmuziek klinkt. Door rekening te houden met omgevingszaken is er een lagere dosis nodig van het sedatiemiddel, dat bijvoorbeeld via het infuus toegediend wordt. Hierdoor is er minder sprake van bijwerkingen, is het middel sneller uitgewerkt en is de patiënt sneller wakker. Inmiddels zijn we zo ver dat sederen zonder dit soort maatregelen ondenkbaar is, omdat het veel minder goed of zelfs niet werkt.”

Şükrü: “Ja! We zijn aan het ‘omdenken’. Een mooi voorbeeld daarvan is onze separate, kindvriendelijke SEH waar onze kinderarts Paolo Valerio zich hard voor heeft gemaakt. Het is toch niet normaal dat we kinderen buiten het ziekenhuis beschermen voor allerlei ellende en trauma’s, maar dat we ze op de Eerste Hulp blootstellen aan bloederige gezichten en dronken en agressieve volwassenen?! Ook dat is een voorbeeld van een prettige omgeving creëren. Als een kind op de Spoedeisende Hulp terechtkomt moeten we ons afvragen: waar kijkt-ie naar, wa ziet-ie om zich heen gebeuren, wat voor geluiden krijgt-ie binnen? Er moet een eind komen aan onnodige angst die zo’n situatie kan oproepen.”
Linda: “Uit het hele land krijg ik verwijzingen van getraumatiseerde kinderen met prikangst, vaak met de reden dat het betreffende ziekenhuis geen lachgas heeft. Maar wat er eigenlijk gezegd wordt, is dat ze nog geen focus hebben op angst- en pijnbestrijding. Er is namelijk ook een groep kinderen die slechts even een time-out nodig heeft. Soms kun je ze zelfs zonder lachgas behandelen, puur door ze te begeleiden of uitleg te geven over de werking van angst in hun lichaam, en op welke manier ze daar controle op kunnen uitoefenen. Kinderen vanaf een jaar of zeven snappen dat al heel goed. Als ik bij een kind met een trauma denk dat een EMDR-behandeling op zijn plaats is, benader ik de psycholoog om te bespreken hoe we dat gaan aanvliegen. Binnen het team hebben we goede afspraken omtrent de handelingen die ik mag uitvoeren. Daarnaast krijgen wij kinderen met een verstandelijke beperking die dat kapje met lachgas niet snappen. Dan ga je niet vechten met dat kapje want dan schiet je je doel voorbij. Op basis van de ervaring van de stichting Kindersedatie zijn we toen met zijn allen – de kinderarts, de verpleging en ik – op zoek gegaan naar best practice. Zo kwamen we uit bij dexmedetomidine middels neusspray, een middel waar deze kinderen baat bij hebben omdat zij in een soort natuurlijke non-remslaap vallen.”
Şükrü: “We doen het hier echt met zijn allen. Ook de artsen en verpleegkundigen op de SEH zijn doordrongen van het kindgerichte beleid.”

Linda: “Dat er ook bij kleine ingrepen sprake kan zijn van stress. Je hoort vaak: ‘Ach zo’n klein prikje voel je bijna niet’, maar inmiddels tonen steeds meer onderzoeken aan dat hoe vaker iets tegen iemands zin of onder dwang gebeurt, des te gevoeliger diegene daarvoor wordt. We zijn misschien wel opgeleid en getraind met de gedachte ‘daar word je hard van’, maar het tegendeel is waar. Ik denk dat dat al een heel belangrijke boodschap is.”
Şükrü: “Er zijn genoeg onderzoeken die aantonen dat naarmate er meer blootstelling is aan pijn, de pijndrempel steeds lager wordt en dat kinderen eerder pijn ervaren. Onderzoeken met hersenscans laten zelfs zien dat het helemaal niet onschadelijk is als een kind onder stress wordt gebracht. Het is niet voor niets dat angststoornissen op de volwassen leeftijd vaak hun oorsprong hebben in de jeugd.”

Linda: “En het geldt niet alleen voor de kinderen die het overkomt. We hebben ook voorbeelden van getraumatiseerde kinderen die zagen hoe hun broertje of zusje in de houdgreep werd genomen. Daarnaast is gebleken hoe belangrijk het juiste woordgebruik is. Woorden kunnen veel teweegbrengen, zeker bij een angstig kind. Het maakt een groot verschil of je bij het plakken van verdovende pleisters zegt: ‘Ik plak er twee want dan kan de dokter straks kiezen’, of dat je zegt: ‘Ik plak er twee want als er straks eentje niet lukt, dan hebben we hier nog een plekje…’”
Şükrü: “Dan kunnen we twee keer prikken… We hebben er met zijn allen niet bij stilgestaan hoe belangrijk het is om onze woorden bewust te kiezen. In dat kader is de ambitie ontstaan om een opleiding ‘Focustaal voor de werkvloer’ aan te gaan bieden.”

Linda: “Voor iedereen in de gezondheidszorg. Het is in het belang van zowel de patiënt als de zorgprofessional om de kennis hierover zo breed mogelijk te verspreiden. Focustaal is een onderdeel van de medische hypnoseopleiding maar niet iedereen hoeft die opleiding te doen, terwijl iedereen wél kennis dient te hebben van het effect van woorden. Een klein voorbeeld: in OLVG doen we brace- gewenningen. Laatst hoorde ik een meisje bij de balie klagen over pijn door haar brace. De verpleegkundige – nog niet getraind in focustaal – reageerde heel lief en zei: ‘Ja, dat snap ik. Dat doet ook pijn.’ Waarop ik tegen het meisje zei: ‘Maar je zult merken dat het elke dag beter en beter gaat. En wanneer je hier vrijdag weggaat ben je er zo aan gewend, dat het veel beter zit.’ Dat meisje klaarde daar helemaal van op!
Ik zeg heus ook niet altijd het goede, maar ik ben me er steeds meer van bewust welke impact woorden kunnen hebben op zo’n kind. Middels de opleiding focustaal is het de bedoeling dat die bewustwording bij iedereen gaat leven. Het moet een soort tweede natuur worden.”
Şükrü: “Op het moment dat zorgprofessionals meer horen en weten over de niet medicamenteuze aanpak, draaien ze honderdtachtig graden en zien ze ook dat het veel beter kan dan hoe ze het ooit hebben gedaan.”

Linda: “De eerste keer dat ik medische hypnose deed bij een kind met een orthopedische aandoening, betichtte de orthopeed mij van hocus-pocus- praktijken. Dezelfde orthopeed stuurde mij laatst een mail met de vraag of hij mij mag benaderen om mee te denken over de chronische groep en hoe we daar de pijn onder controle kunnen krijgen.”

Şükrü: “Het begint inderdaad steeds meer onder de aandacht te komen hoewel er in sommige ziekenhuizen nog te stroperig en vanuit eilandjes wordt gedacht, waar het alleen maar zou móeten gaan over kwaliteit en veiligheid van de patiënt. Ook vanuit de politiek en de zorgverzekeraars mag er meer aandacht en financiering komen voor de kindgerichte aanpak, zodat ziekenhuizen eerder worden geprikkeld om die zorg ook daadwerkelijk te gaan leveren. Vaak is de wil er wel om lachgas te implementeren, maar wordt het voorstel vervolgens van tafel geveegd vanwege het kostenplaatje voor de verbouwing, terwijl het sec – qua behandeling – geld oplevert.
Ik hoop echt dat dat snel verandert zodat de hele aanpak rondom de sedatie en hoe we met kinderen omgaan, gemeengoed wordt. Je kunt het niet altijd voor iedereen goed doen maar als er alleen al oog is voor een optimale aanpak, is de eerste stap gezet.”

Şükrü: “Zeker! Het is het eerste Europese congres over kindersedatie met vele belangrijke, internationale sprekers die al jaren actief zijn op dit vlak. We zijn heel blij dat het is gelukt om ze bij elkaar te krijgen. Gedurende twee dagen komt het hele palet van de medicamenteuze én de niet-medicamenteuze aanpak aan bod, en dat op het hoogste niveau. Daarnaast worden er nuttige praktijksessies aangeboden, en zijn er hands-on workshops en sessies waarin je aan tafel zit met dé expert die al duizenden sedaties heeft gedaan op een bepaald gebied. Een unieke kans!”

Dit artikel verscheen in de endocrinologiekrant ‘Het Relaas’ op 10 augustus 2018