Op de bres voor een kindgerichte aanpak

Angst- en pijnbestrijding bij kinderen

Linda Schuiten doet ontspanningsoefeningen met een patiëntje

op-de-bres-voor-een-kindgerichte-aanpak-kopie

Angst- en pijnbestrijding bij kinderen staat sinds vijf jaar hoog op de agenda bij het Amsterdamse OLVG. We spreken met kinderarts Şükrü Genco en verpleegkundig specialist Linda Schuiten. Beiden hebben de missie om het onderwerp landelijk op de kaart te zetten. “De behoefte aan een optimale aanpak van angst- en pijnbestrijding bij kinderen is immens groot.”

Şükrü Genco

Şükrü Genco

In 2013 was OLVG het eerste ziekenhuis dat lachgas aanbood bij de behandeling van kinderen op de afdeling Spoedeisende Hulp. Het maakte onderdeel uit van een nieuwe aanpak om angst en pijn bij kinderen te bestrijden. De landelijke richtlijn van het Centraal Begeleidingsorgaan (CBO) dat de behandelaar ‘alles uit de kast moet halen om te voorkomen dat een kind angst of pijn ervaart’, lag hieraan ten grondslag. Om kindertrauma’s in ziekenhuizen de wereld uit te helpen, richtten kinderarts Piet Leroy uit Maastricht en Şükrü Genco in 2014 de stichting Kindersedatie op om initiatieven op het gebied van pijnbestrijding te starten. Sindsdien heeft de stichting al vele trainingen in OLVG verzorgd voor behandelaars in het hele land.

Hoe kijken jullie terug op de afgelopen jaren?

Şükrü (foto boven): “Heel positief. We mogen er trots op zijn dat we de nieuwe aanpak, samen met het Maastricht UMC+, van de grond hebben gekregen. Ik kan niet anders zeggen dan dat de resultaten van het gebruik van lachgas onze ogen hebben geopend. Daardoor zijn we gaan inzien hoe belangrijk de setting is waaronder je een kind benadert, sedeert of rustig kunt krijgen, en is de rest gaan rollen.”
Linda: “We zijn altijd op zoek naar hoe het nog beter kan, en leren continu.”
Şükrü: “Precies. We innoveren, verbeteren en ontwikkelen best practices, waar collega’s in andere ziekenhuizen vervolgens ook wat aan hebben. Iets bedenken, uitrollen en delen, dat past bij OLVG. Wij fungeren vaak als kweekvijver voor artsen en verpleegkundigen die hun werk extra invulling willen geven, waardoor nieuwe, ambitieuze methoden worden ontwikkeld.”

Hoe hebben de ontwikkelingen een vlucht genomen?

Şükrü: “Na de introductie van lachgas zijn we ons gaan verdiepen in zowel medicamenteuze als niet- medicamenteuze methoden. Denk aan: medische hypnose, intranasale sedatietechnieken, MRI’s met slaapsedatie, andere medicatie en focustaal. Ook hebben we een verpleegkundig specialist opgeleid met het aandachtsgebied kinderen met angst en pijn, en sedatie. Door mensen intern op te leiden waaierden de nieuwe methoden om angst en pijn bij kinderen te bestrijden, uit. OLVG is inmiddels dé plek waar behandelaars de landelijke opleiding voor lachgas komen doen. Nu staan we op het belangrijke punt om de volgende stap te maken met de stichting Kindersedatie Nederland. Professionalisering, uitbreiding en fondsenwerving staan hierbij hoog op de agenda.”

Wat is precies het belang van de stichting Kindersedatie Nederland?

Şükrü: “De stichting heeft op de bres gestaan voor adequate angst- en pijnbestrijding bij kinderen en is de initiator geweest van de nieuwe aanpak. We brengen professionals bij elkaar – collega’s van OLVG, docenten, mensen van de Academie, wetenschappers en didactisch onderlegden – die zich actief inzetten voor sedatie bij kinderen. De stichting verzorgt onder meer de lachgascursussen bij OLVG. Ook de NVK (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde) weet ons te vinden bij vragen of vraagstukken. Van de wetenschappelijke vereniging hebben we zelfs een mooi subsidiebedrag mogen ontvangen. Dat de output van ons werk wordt gezien, stemt tot vreugde!”
Linda: “Als kinderverpleegkundige en leidinggevende op de kinderafdeling kreeg ik een aantal jaar geleden zelf scholing in lachgas. Afleiden, vasthouden of fixeren van het angstige kind waren toen vaak de enige ‘methoden’ bij een behandeling. Tot ik in aanraking kwam met de lachgastraining. Ik was enorm onder de indruk van het positieve effect ervan op angstige kinderen. Daarna ben ik gelijk de medische hypnose-opleiding gaan volgen. Sinds enige tijd ben ik als docent betrokken bij de stichting Kindersedatie.”

Is een medische hypnose-opleiding een logisch vervolg op de lachgastraining?

Şükrü Genco dient lachgas toe

Şükrü Genco dient lachgas toe

Şükrü: “Lachgas is een onderdeel van het palet. Je moet aandacht hebben voor de hele setting rond
een kind. Dat houdt in dat je geen mesjes klaarlegt in het zicht, geen fel licht toepast, en gebruikmaakt van oefeningen op het gebied van ademhaling en ontspanning.”
Linda: “Inderdaad. Op de lachgascursus leerde ik niet alleen hoe ik dat moest toedienen, maar kreeg ik ook training in het begeleiden van de kinderen. Rust en vertrouwen zijn hierbij essentieel. Inmiddels maken niet-farmacologische interventies een belangrijk onderdeel uit van het ochtendprogramma van de lachgascursus. Als je contact weet te maken met een kind, is dat al je eerste winst. Het werd me steeds duidelijker wat er allemaal komt kijken bij angst- en pijnbestrijding. Voor mij de aanleiding om me te gaan verdiepen in hypnose. Medische hypnose is in feite dagdromen met een doel. Kinderen met bijvoorbeeld prikangst, chronische buikpijn of misselijkheidsklachten hebben hier vaak enorm veel baat bij. Sterker nog: er zijn kinderen die jarenlang last hebben van buikpijn en na zes sessies medische hypnose klachtenvrij zijn!”

Hoe maakte je vervolgens de stap naar verpleegkundig specialist?

Linda: “Tijdens de medische hypnose-opleiding ontmoette ik twee verpleegkundig specialisten, beiden werkzaam op de kinderafdeling in het Maastricht UMC+. Hun werk inspireerde mij. Met behulp van de kinderartsen in OLVG die deze functie beschouwden als een waardevolle toevoeging op de afdeling en gesteund door de psychologen, kreeg ik toestemming voor het volgen van de masteropleiding. Met de kinderartsen maakte ik de afspraak dat mijn functie een duidelijk doel dient: het omlaag brengen van de procedurele distress bij kinderen. Preventie speelt hierin een grote rol.”
Şükrü: “We zijn heel blij dat we destijds hebben geïnvesteerd in Linda’s functie. Ze is onmisbaar, niet alleen voor de kinderartsen, maar voor de hele afdeling, voor de SEH en zelfs voor andere vakgroepen.”

Waarom is preventie een belangrijk aandachtsgebied?

Şükrü: “In plaats van een kind te traumatiseren, moeten we het van begin af aan goed doen, zowel qua benadering als setting. Als je al aanvoelt dat een bepaalde aanpak niet de goede kant op dreigt te gaan, moet je (even) stoppen. Gebeurt dat niet, dan wordt de behandeling alleen maar moeilijker. Die time-out is belangrijk.”
Linda: “Ook de ouders zijn belangrijk. We willen de kinderen bijvoorbeeld graag tools geven om hun lichaam slap te maken. Een ‘slap’ lijf voelt minder pijn en stress dan een gespannen lijf. De ouders kunnen deze technieken samen met hun kinderen oefenen. Ouders zijn heel blij met handvatten; geen ouder wil dat zijn kind in de houdgreep wordt genomen. Kinderen die bijvoorbeeld een behandeling met groeihormoon krijgen zijn de aangewezen groep om medische hypnose, focus en afleiding aan te leren. Het liefst nog voor zij beginnen met de behandeling.
Amy Baxter, een kinderarts uit Atlanta, heeft een soort schema gemaakt waarbij angst, pijn en focus en het effect daarvan op stress tijdens procedures, centraal staan. Over alle drie moet je als behandelaar nadenken – per kind, op maat en voor elke leeftijd. Kinderartsen moeten op zoek gaan naar best practices náást hun werk. Mijn meerwaarde is dat ik me als dedicated verpleegkundig specialist, vier dagen per week, volledig kan focussen op de best practice-benadering en hoe we het beter kunnen doen.”

Waardoor is ineens de aandacht ontstaan voor de omgeving waarin een behandeling plaatsvindt?

Şükrü: “Dat ontstond proefondervindelijk. Als iemand gesedeerd is, daarna bijkomt en dingen zegt als: ‘De behandeling is me meegevallen maar dat felle licht, of dat geluid of die rinkelende telefoon bracht me helemaal uit trans of was niet prettig’, dan leer je daarvan. Je gaat je best doen om de setting voor de patiënt zo comfortabel, rustig, pijnloos en angstvrij mogelijk te maken. Ik werk ook bij de VATAN kliniek waar we veel kinderen behandelen, en voornamelijk besnijdenissen doen. Daar hebben we veel expertise opgebouwd betreffende sedatie. Als die grote lamp aanstaat kost het meer moeite om iemand rustig te krijgen dan wanneer het licht gedimd is en er zachte achtergrondmuziek klinkt. Door rekening te houden met omgevingszaken is er een lagere dosis nodig van het sedatiemiddel, dat bijvoorbeeld via het infuus toegediend wordt. Hierdoor is er minder sprake van bijwerkingen, is het middel sneller uitgewerkt en is de patiënt sneller wakker. Inmiddels zijn we zo ver dat sederen zonder dit soort maatregelen ondenkbaar is, omdat het veel minder goed of zelfs niet werkt.”

Er is dus een ware cultuuromslag gaande?

Şükrü: “Ja! We zijn aan het ‘omdenken’. Een mooi voorbeeld daarvan is onze separate, kindvriendelijke SEH waar onze kinderarts Paolo Valerio zich hard voor heeft gemaakt. Het is toch niet normaal dat we kinderen buiten het ziekenhuis beschermen voor allerlei ellende en trauma’s, maar dat we ze op de Eerste Hulp blootstellen aan bloederige gezichten en dronken en agressieve volwassenen?! Ook dat is een voorbeeld van een prettige omgeving creëren. Als een kind op de Spoedeisende Hulp terechtkomt moeten we ons afvragen: waar kijkt-ie naar, wa ziet-ie om zich heen gebeuren, wat voor geluiden krijgt-ie binnen? Er moet een eind komen aan onnodige angst die zo’n situatie kan oproepen.”
Linda: “Uit het hele land krijg ik verwijzingen van getraumatiseerde kinderen met prikangst, vaak met de reden dat het betreffende ziekenhuis geen lachgas heeft. Maar wat er eigenlijk gezegd wordt, is dat ze nog geen focus hebben op angst- en pijnbestrijding. Er is namelijk ook een groep kinderen die slechts even een time-out nodig heeft. Soms kun je ze zelfs zonder lachgas behandelen, puur door ze te begeleiden of uitleg te geven over de werking van angst in hun lichaam, en op welke manier ze daar controle op kunnen uitoefenen. Kinderen vanaf een jaar of zeven snappen dat al heel goed. Als ik bij een kind met een trauma denk dat een EMDR-behandeling op zijn plaats is, benader ik de psycholoog om te bespreken hoe we dat gaan aanvliegen. Binnen het team hebben we goede afspraken omtrent de handelingen die ik mag uitvoeren. Daarnaast krijgen wij kinderen met een verstandelijke beperking die dat kapje met lachgas niet snappen. Dan ga je niet vechten met dat kapje want dan schiet je je doel voorbij. Op basis van de ervaring van de stichting Kindersedatie zijn we toen met zijn allen – de kinderarts, de verpleging en ik – op zoek gegaan naar best practice. Zo kwamen we uit bij dexmedetomidine middels neusspray, een middel waar deze kinderen baat bij hebben omdat zij in een soort natuurlijke non-remslaap vallen.”
Şükrü: “We doen het hier echt met zijn allen. Ook de artsen en verpleegkundigen op de SEH zijn doordrongen van het kindgerichte beleid.”

Wat was de grootste openbaring in het hele traject van angst- en pijnbestrijding?

Linda: “Dat er ook bij kleine ingrepen sprake kan zijn van stress. Je hoort vaak: ‘Ach zo’n klein prikje voel je bijna niet’, maar inmiddels tonen steeds meer onderzoeken aan dat hoe vaker iets tegen iemands zin of onder dwang gebeurt, des te gevoeliger diegene daarvoor wordt. We zijn misschien wel opgeleid en getraind met de gedachte ‘daar word je hard van’, maar het tegendeel is waar. Ik denk dat dat al een heel belangrijke boodschap is.”

Şükrü: “Er zijn genoeg onderzoeken die aantonen dat naarmate er meer blootstelling is aan pijn, de pijndrempel steeds lager wordt en dat kinderen eerder pijn ervaren. Onderzoeken met hersenscans laten zelfs zien dat het helemaal niet onschadelijk is als een kind onder stress wordt gebracht. Het is niet voor niets dat angststoornissen op de volwassen leeftijd vaak hun oorsprong hebben in de jeugd.”

Linda: “En het geldt niet alleen voor de kinderen die het overkomt. We hebben ook voorbeelden van getraumatiseerde kinderen die zagen hoe hun broertje of zusje in de houdgreep werd genomen. Daarnaast is gebleken hoe belangrijk het juiste woordgebruik is. Woorden kunnen veel teweegbrengen, zeker bij een angstig kind. Het maakt een groot verschil of je bij het plakken van verdovende pleisters zegt: ‘Ik plak er twee want dan kan de dokter straks kiezen’, of dat je zegt: ‘Ik plak er twee want als er straks eentje niet lukt, dan hebben we hier nog een plekje…’”
Şükrü: “Dan kunnen we twee keer prikken… We hebben er met zijn allen niet bij stilgestaan hoe belangrijk het is om onze woorden bewust te kiezen. In dat kader is de ambitie ontstaan om een opleiding ‘Focustaal voor de werkvloer’ aan te gaan bieden.”

Is die opleiding bedoeld voor OLVG-collega’s of ook voor andere zorgprofessionals?

Linda: “Voor iedereen in de gezondheidszorg. Het is in het belang van zowel de patiënt als de zorgprofessional om de kennis hierover zo breed mogelijk te verspreiden. Focustaal is een onderdeel van de medische hypnoseopleiding maar niet iedereen hoeft die opleiding te doen, terwijl iedereen wél kennis dient te hebben van het effect van woorden. Een klein voorbeeld: in OLVG doen we brace- gewenningen. Laatst hoorde ik een meisje bij de balie klagen over pijn door haar brace. De verpleegkundige – nog niet getraind in focustaal – reageerde heel lief en zei: ‘Ja, dat snap ik. Dat doet ook pijn.’ Waarop ik tegen het meisje zei: ‘Maar je zult merken dat het elke dag beter en beter gaat. En wanneer je hier vrijdag weggaat ben je er zo aan gewend, dat het veel beter zit.’ Dat meisje klaarde daar helemaal van op!
Ik zeg heus ook niet altijd het goede, maar ik ben me er steeds meer van bewust welke impact woorden kunnen hebben op zo’n kind. Middels de opleiding focustaal is het de bedoeling dat die bewustwording bij iedereen gaat leven. Het moet een soort tweede natuur worden.”
Şükrü: “Op het moment dat zorgprofessionals meer horen en weten over de niet medicamenteuze aanpak, draaien ze honderdtachtig graden en zien ze ook dat het veel beter kan dan hoe ze het ooit hebben gedaan.”

Linda: “De eerste keer dat ik medische hypnose deed bij een kind met een orthopedische aandoening, betichtte de orthopeed mij van hocus-pocus- praktijken. Dezelfde orthopeed stuurde mij laatst een mail met de vraag of hij mij mag benaderen om mee te denken over de chronische groep en hoe we daar de pijn onder controle kunnen krijgen.”

Een belangrijk signaal dat de nieuwe aanpak voet aan de grond krijgt

Şükrü: “Het begint inderdaad steeds meer onder de aandacht te komen hoewel er in sommige ziekenhuizen nog te stroperig en vanuit eilandjes wordt gedacht, waar het alleen maar zou móeten gaan over kwaliteit en veiligheid van de patiënt. Ook vanuit de politiek en de zorgverzekeraars mag er meer aandacht en financiering komen voor de kindgerichte aanpak, zodat ziekenhuizen eerder worden geprikkeld om die zorg ook daadwerkelijk te gaan leveren. Vaak is de wil er wel om lachgas te implementeren, maar wordt het voorstel vervolgens van tafel geveegd vanwege het kostenplaatje voor de verbouwing, terwijl het sec – qua behandeling – geld oplevert.
Ik hoop echt dat dat snel verandert zodat de hele aanpak rondom de sedatie en hoe we met kinderen omgaan, gemeengoed wordt. Je kunt het niet altijd voor iedereen goed doen maar als er alleen al oog is voor een optimale aanpak, is de eerste stap gezet.”

Op 29 en 30 november van dit jaar organiseren jullie samen met Maastricht een Europees congres over procedurele sedatie en analgesie bij kinderen. Onmisbaar voor professionals in de zorg?

Şükrü: “Zeker! Het is het eerste Europese congres over kindersedatie met vele belangrijke, internationale sprekers die al jaren actief zijn op dit vlak. We zijn heel blij dat het is gelukt om ze bij elkaar te krijgen. Gedurende twee dagen komt het hele palet van de medicamenteuze én de niet-medicamenteuze aanpak aan bod, en dat op het hoogste niveau. Daarnaast worden er nuttige praktijksessies aangeboden, en zijn er hands-on workshops en sessies waarin je aan tafel zit met dé expert die al duizenden sedaties heeft gedaan op een bepaald gebied. Een unieke kans!”

Dit artikel verscheen in de endocrinologiekrant ‘Het Relaas’ op 10 augustus 2018

Volg ons op

Nieuwsbrief