ISSVA 2022 – Vancouver

Van 10 tot en met 13 mei 2022 werd in Vancouver de tweejaarlijkse ISSVA georganiseerd.

De ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies) is een multidisciplinaire internationale organisatie van artsen, wetenschappers en zorgverleners verenigd door een interesse in vasculaire anomalieën.

Eenmaal per 2 jaar organiseert de ISSVA een wereldwijde conferentie. In het jaar 2022 was deze conferentie in Vancouver (Canada) van 10-13 mei.

Wij konden onze deelname aan de conferentie combineren met een ontmoeting met onze Canadese Patient Advocates Jodi & Katie. Wij hebben samen gewerkt aan het vormgeven van Patient Advocacy in Canada voor onze organisatie.

De conferentie was zowel fysiek als ‘online’ bij te wonen. In Vancouver waren rond 300 personen aanwezig en dat waren met name medisch specialisten.

Op maandagavond 9 mei werd de ISSVA conferentie informeel geopend met een borrel. Na twee jaar praktisch elkaar niet fysiek te hebben kunnen ontmoeten vanwege de COVID-19 pandemie was het bijzonder goed elkaar echt weet te kunnen zien en bij te kunnen praten.

Dinsdag was een pre-conferentie dag. Er werden diverse presentaties gegeven en aan het einde van de dag werden medisch complexe patiënten besproken.

Een van onze adviseurs, Prof. Dr. Laurence Boon, gaf een goede presentatie over de verschillen tussen ‘clinical trials’ en ‘compassionate use’. Hierbij gaat het over de inzet van nieuwe geneesmiddelen. Deze mogen uiteraard niet zomaar aan mensen worden voorgeschreven.

Hieraan gaat een lang proces aan vooraf. Aan het einde van een medicijn ontwikkelingsproces moet het medicijn worden getest met mensen. Dit heet in deze wereld ‘clinical trial’ en dit is een zeer uitgebreid en goed gedocumenteerd proces met allerlei controle mechanismen en waarvan de resultaten heel uitgebreid worden vastgelegd.

In bepaalde gevallen kan de noodzaak zo hoog zijn dat het ‘clinical trial’ proces te lang zou duren en dan is er een snelle manier genaamd ‘compassionate use’ beschikbaar.

De belangrijkste verschillen tussen deze twee processen zijn:

De chirurgie heeft in de loop van de jaren een kleinere rol gekregen. Er is zeker een rol, soms voor hevige of bedreigende symptomen of evidente  cosmetische problemen, maar vaak alleen een additionele rol.
Chirurgie na interventieradiologie, na/tijdens medicamenteuze therapie. Het team is zonder chirurgen echter in alle fasen niet compleet om de juiste afwegingen met betrekking tot de verschillende potentiële therapieën (in een Multi Disciplinair Overleg) te maken. Ook het aantal patiënten dat met  alleen interventie radiologische behandelingen het beste resultaat verkrijgt, loopt wat terug omdat de medicamenteuze therapie sterk uitgebreid is.

De medicamenteuze behandelopties voor symptomatische patiënten met vasculaire malformaties en tumoren nemen toe en we zien hierdoor ook een grotere rol ontstaan voor specialisten zoals hematologen, vasculair geneeskundigen en kinderartsen in de expertisecentra. En ook zij weten in grotere aantallen de ISSVA te vinden. Medicatie is dus een groeiende toevoeging aan het behandelarsenaal van patiënten met vaat anomalieën. Zo kan de  behandeling met atenolol, propranolol, fraxiparine, DOACs, sirolimus, alpelisib, trametinib, thalidomide, etc. een patiënt uitkomst bieden die onvoldoende of geen baat heeft bij conservatieve behandelingen of invasieve technieken zoals interventies en chirurgie. Natuurlijk kan, afhankelijk van bijwerkingen, gekozen worden voor medicamenteuze therapie alleen. En of dit nu gebaseerd is op genetische mutatie analyse en bekende pathologische “pathways” of empirisch gestart wordt omdat we geen alternatieve behandelingen meer kunnen aanbieden en het lijden te groot is, het geeft hoop en  kansen op minder klachten. Dit alles leidt dat een nog betere kwaliteit van leven haalbaar is voor de patiënten. Nieuwe medicamenten zijn op komst en er blijft hoop op de “golden bullet” (Fran Blei). Deze is echter helaas nog niet gevonden. De inzet van de huidige middelen kunnen echter wel ook peri- procedureel ingezet worden zodat een invasieve behandeling met minder complicaties gepaard gaat (bijvoorbeeld peri- en post-operatieve bloedingen).
“Neo-adjuvante” inzet van medicatie kan chirurgie van initieel niet operabele afwijkingen toch mogelijk maken door “downsizing”. Al met al is medicatie zeer veelbelovend, maar de heilig graal is nog niet gevonden.

Sinds 2008 is propranolol de belangrijkste behandeling voor IH. Inmiddels worden er ook andere bètablokkers ingezet voor de behadeling van IH. In Nederland is er naast propranolol ook veel ervaring met atenolol. Een studie die in Rotterdam en Utrecht is uitgevoerd werd gepresenteerd. In deze studie is gezocht naar een mogelijk verschil in werkzaamheid tussen propranolol en atenolol. Er werden geen verschillen of andere lange termijneffecten gevonden tussen kinderen die werden behandeld met propranolol en kinderen die werden behandeld met atenolol.

We krijgen steeds meer zicht op de genetische oorzaak van vaatmalformaties. De kennis op dit gebied neemt explosief toe en veel studies die uitgevoerd en gepresenteerd zijn, richten zich op genetica. Naast de klinische presentatie, klachten, lokalisatie(s) en de aan- of afwezigheid van hematologische bijzonderheden is de uitkomst van DNA-mutatie analyse onmisbaar bij het begrip van de pathofysiologie en de behandelopties. Of het nu gaat om (niet uitputtend of classificerend) ACVRL1, (K)RAS, MAPK, PIK3CA, TIE2/TEK, BRAF, RASA1, MTOR of AKT1, het remmen van de (bijhorende) “pathways” geeft nieuwe mogelijkheden maar brengt ook nieuwe risico’s en vragen. In hoeverre is het remmen (of langdurig remmen) van de activatie veilig voor de patiënt en welke dosering is juist? Wat is de rol van dubbelmutaties? Behandelen we genotype, fenotype of de hele patiënt?

Mutaties in het (aangedane) weefsel van patiënten worden steeds belangrijker voor diagnostiek van vaatmalformaties. Het verkrijgen van weefsel is soms lastig (niet veilig bereikbaar, pijnlijke ingreep, litteken, bloeding, infectie). Er zijn steeds meer initiatieven om DNA uit circulerend bloed (en cystes) te halen. Een opvallende bevinding is dat er in het bloed ná embolisatie (1 uur erna) mogelijk gemakkelijker DNA te verkrijgen is. Deze techniek zal verder ontwikkeld gaan worden.

Bekend was al dat een verandering in bepaald gen leidt tot een bepaalde groep van klinische aandoeningen. Ondertussen is echter gebleken dat er bij verschillende mutaties in één gen ook sprake kan zijn van verschillende aandoeningen die zich klinisch anders gedragen. Zo geven GNAQ-mutaties een beeld van wijnvlekken of Sturge-Weber syndroom (SWS). Het blijkt dat er twee verschillende mutaties in het GNAQ gen gevonden kunnen worden: Gln209Leu en Arg183Gln. De Arg183Gln-variant komt vaker voor en is milder, maar wel geassocieerd met SWS. De Gln209Leuvariant leidt tot een sterkere activatie in weefsel.
Wijnvlekken met de 209-variant kunnen de neiging tot ulceratie (spontane zweertjes) hebben. Alhoewel zeldzaam, is dit beeld ook in de Nijmegens patiëntengroep gezien. Ook hieruit blijkt dat verschillende mutaties in één gen heel verschillende beelden kunnen geven.

Naast een GNAQ-mutatie kan ook de GNA11-mutatie wijnvlekken veroorzaken en een beeld geven dat lijkt op Sturge-Weber syndroom. Voor de GNA11-mutatie blijkt dat het SWS-beeld milder is dan voor de GNAQ mutatie. De expertisecentra uit Caen, Brussel en Nijmegen verzamelden een 3-tal patiënten waarbij deze mildere SWS-problema-tiek werd beschreven.
Deze co-productie werd tijdens de ISSVA-meeting gepresenteerd door een van de auteurs van de publicatie.

Kortom, er is veel nieuwe DNA-mutatie diagnostiek mogelijk en de uitkomsten zijn meer en meer relevant voor de klinische behandeling in het kader van de keuze van therapie en medicatie in het bijzonder. De kennisexplosie is niet door één individuele arts te behappen en de patiënt heeft naast een  regiebehandelaar een team nodig waarin door alle leden de “state-of-the-art” kennis op dit gebied ingebracht wordt. Tevens is het aanvullen en herzien van (landelijk) voorlichtingsmateriaal noodzakelijk.

Daarnaast zal ook onderzoek moeten plaatsvinden wat de meest kosteneffectieve diagnostiek en behandeling is zodat met de macro-economische beperkte financiële middelen en capaciteit op de beste manier bijgedragen kan worden aan de kwaliteit van leven voor de patiënt. Ook hiervoor was aandacht tijdens het congres in de diverse presentaties en discussies. Een aantal projecten zoals PROMIS en PROVAM richten zich specifiek op het verbeteren van het meten van kwaliteit van leven. Keer op keer wordt weer duidelijk dat pijn een belangrijke negatieve invloed heeft. Veel invasieve behandelingen veroorzaken een acute periode van extra pijn boven op de veelal chronisch aanwezig pijnklachten. Het is belangrijk dat bij de verwachting dat frequente behandelingen noodzakelijk zijn, dit aspect meegenomen wordt bij de keuze van het behandeltraject (“shared decision making”). Het proces van SDM kan ondersteund worden door multimedia voorlichtingsmateriaal zoals gepresenteerd en geëvalueerd werd op het congres (“PEMAT-A/V survey”). Het DECLARATION-project heeft eens te meer aangetoond dat we als behandelaars nog veel kunnen verbeteren aan het SDM proces.

In veel gevallen is multimodale gepersonaliseerde therapie in nauwe samenspraak met de goed voorgelichte patiënt dus de beste strategie voor de aanpak van een congenitale vasculaire anomalie met klachten. De inzichten rondom “onze” ziektebeelden op basis van genetische pathofysiologie zijn snel aan het veranderen en de discussie rondom de eventueel noodzakelijke aanpassingen van de ISSVA-classificatie van 2018 is meer dan levend. Hierover zijn goede discussies gevoerd en zal nog veel overleg volgen. De classificatie zal sowieso up-to-date gebracht worden en de toegankelijk zal verbeteren waarbij in ieder geval meer klinische beschrijvingen zullen worden toegevoegd. Of de classificatie radicaal zal veranderen blijft voorlopig ongewis.
Hieromtrent zullen nog wat besprekingen volgen.

Wij hadden ook een ‘booth’ in een aparte zaal waar wij onze organisatie hebben gepresenteerd door middel van een hele serie nieuwe folders, boekjes en een nieuwe banner. Uiteraard hadden wij een grote hoeveelheid stroopwafels en chocolade meegenomen die weer in hele goede aarde vielen!

Onze ‘booth’ had een typisch Nederlandse uitstraling met onder andere kleine houten klompen en ‘klompsloffen’.

Deze conferentie heeft weer een aantal nieuwe en interessante contacten opgeleverd en de nodige acties zoals het versturen van een serie pakketten met ons nieuwe informatie materiaal.

Onze ‘booth’ heeft een hele serie nieuwe medische contacten opgeleverd uit ook landen waar wij nog geen contacten mee hadden (zoals Spanje, Columbia en Vietnam). Onze nieuwe serie folders en boekjes viel duidelijk op en veel materiaal werd meegenomen.

Wij kunnen bijvoorbeeld onze folders en boekjes laten vertalen naar nog meer talen via onze nieuwe contacten en vervolgens krijgen zij dit materiaal beschikbaar in hun eigen taal zodat zij dit weer kunnen geven aan patiënten, hun families en zorgprofessionals.

Een van onze adviseurs Millan Patel woont in deze omgeving dus wij konden even bijpraten. Millan heeft een artikel geschreven over de CMTC classificatie dat momenteel wordt gereviewed. Zodra dit artikel beschikbaar is zullen wij het publiceren en onder de aandacht brengen van andere medisch specialisten.

In Canada heeft een aantal artsen een organisatie gestart met als doel de zorg te verbeteren op het gebied van vasculaire malformaties. De doelgroepen zijn medisch professionals en patiënten met hun families.

Wij hebben al twee ‘patient advocates’ in Canada (Jodi & Katie) en wij gaan met deze organisatie samenwerken.

* Auteurs: dr. Bas Verhoeven, dr. Carine van der Vleuten, dr. Edith Klappe, dr. Veroniek Harbers, dr. Horst Daniels en prof. dr. Leo Schultze Kool

Aanwezigen: dr. Mark Koelemay en dr. Merel Stor (Amsterdam UMC); prof. dr. Suzanne Pasmans en dr. Mireille Hermans (Erasmus MC); prof. dr. Leo Schultze Kool, dr. Edith Klappe, dr. Veroniek Harbers, dr. Horst Daniels, dr. Bas Verhoeven en dr. Carine van der Vleuten (Radboudumc); Caroline van den Bosch, Wilma Westenberg en Koen Nijbroek (HEVAS); Lex van der Heijden (CMTC-OVM); Aaike van Oord (LGDA).