Leden conferentie NL 2017

Dit jaar vierde de Nederlandse organisatie CMTC-OVM haar 20-jarig jubileum en koos een bijzondere locatie (Landgoed ISVW, Leusden) voor haar jaarlijkse ledenvergadering.

Veel aanwezigen waren hier erg enthousiast over. “Het voelde alsof ik thuis was in plaats van een gast te zijn”, was een van de reacties van de bezoekers. Er waren diverse interessante lezingen en workshops. 85 volwassenen en 35 kinderen uit 7 verschillende landen woonden de bijeenkomst bij.

Penningmeester Jacob Schipper gaf een overzicht van de (gezonde) financiële situatie van de CMTC-OVM Vereniging. De jaarlijkse lidmaatschapsbijdrage blijft € 35, -.
De penningmeester werd decharge verleend door de aanwezige leden voor het boekjaar 2016.

President Lex van der Heijden heette iedereen welkom en begon met een enquête via de mobiele telefoon om iets meer te weten te komen over de bezoekers.

Uit deze enquête kwam het volgende naar voren: de meerderheid (45%) van de mensen komt naar de conferentie om te praten met andere (ouders van) patiënten. 60% wil meer weten over het genetisch onderzoek voordat ze ermee instemmen om deel te nemen. 86% gebruikt de CMTC-OVM-website, 86% weet dat de informatiefolders in veel verschillende talen zijn, 55% leest de nieuwsbrief, 63% weet van de gesloten CMTC-OVM Facebook-site, 68% kent de website van de kinderen niet, 50% ondervindt moeilijkheden op school vanwege hun conditie.

Prof. Dr. Suzanne Pasmans, hoogleraar kinderdermatologie aan het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, spoort tijdens de eerste bijeenkomst/lezing het publiek aan om met vragen te komen.

Deelnemer uit het VK: “Mijn ervaring is dat artsen in het Verenigd Koninkrijk heel weinig weten over CMTC en daarom is het fijn om hier te komen en experts te ontmoeten.”

Deelnemer uit Duitsland: “We hebben geen expertcentra zoals in Nederland. We proberen een expertcentrum op te zetten in Duitsland, maar het gaat allemaal erg langzaam. Ook omdat zeldzame ziekten niet veel aandacht trekken van de buitenwereld (Pharma-bedrijven). Het is moeilijk om experts op dit gebied in Duitsland te vinden.”

Prof. Dr. Peter Steijen merkt op:” Er zijn wel experts in Duitsland, zoals Rudi Happle, dermatoloog aan de universiteit van Freiburg. U vindt meer experts als u de website van het Europese Expertisecentrum op het gebied van vaatziekten (https://vascern.eu/) en huid (http://www.genodermatoses-network.org/) bezoekt.”

Een andere deelnemer: “Als je googlet op CMTC komt je altijd op de Nederlandse CMTC-OVM-website terecht. Aan de ene kant is dit goed omdat je daar veel informatie kunt vinden. Aan de andere kant word je niet doorverwezen naar de experts in je eigen land.”
Andere opmerkingen: meer foto’s zijn nodig om de verschillende aandoeningen te laten zien. Mensen moeten hun persoonlijke verhaal vertellen.

Prof. Dr. Peter Steijlen is dermatoloog aan het Maastricht University Hospital en het Eindhovense ziekenhuis. Hij maakt ook deel uit van het genodermatologieteam van Maastricht UMC.

Steijlen benadrukt het belang van een juiste diagnose, maar hij geeft toe dat dit op het gebied van vasculaire malformaties niet eenvoudig is. “Er zijn zoveel verschillende malformaties en veel ervan lijken op elkaar. De meeste vasculaire malformaties hebben echter een genetische oorzaak. Dus als we weten welke mutaties de misvorming veroorzaken, is het gemakkelijker om de juiste diagnose te stellen.”

Met een juiste diagnose is er meer duidelijkheid voor de patiënt, is preventief beheer mogelijk, kan het herhalingsrisico worden geschat (sommige malformaties zijn erfelijk, sommige niet), patiëntenorganisaties kunnen patiënten met dezelfde aandoening met elkaar in contact brengen, zodat zij ervaringen kunnen uitwisselen en ook gerichter onderzoek is mogelijk.”

Eén enkele mutatie in één gen kan de oorzaak zijn van een ziekte. Het eiwit dat wordt geproduceerd door een gemuteerd gen werkt mogelijk niet goed en veroorzaakt een ziekte. Cystische fibrose is bijvoorbeeld een ‘single gene’ aandoening. Het eiwit dat geproduceerd wordt door het gemuteerde gen functioneert niet normaal en er wordt een abnormaal dik kleverig slijm aan de buitenkant van de cel geproduceerd, wat ademhalingsproblemen veroorzaakt, maar ook problemen in andere organen.

De meeste genetische ziekten worden echter veroorzaakt door verschillende mutaties in verschillende genen. Het is niet gemakkelijk om de gemuteerde genen te vinden die de ziekte veroorzaken, omdat iedereen mutaties of variaties in zijn DNA kan hebben en de meeste niet tot een ziekte leiden. De belangrijkste vraag is: welke mutaties zijn gelieerd aan de ziekte? DNA-sequencing is een belangrijk hulpmiddel om de mutaties te vinden. Het DNA moet worden vergeleken met mensen die de ziekte niet hebben. Nieuwe sequentietechnieken kunnen op een snelle manier antwoorden geven, maar kunnen ook kostbaar zijn.

Steeds meer genen die verband houden met ziekten worden gevonden door de snelle sequentietechnieken. Er zijn bijvoorbeeld tientallen mutaties in het RASA1-gen gevonden die capillaire malformatie veroorzaken.

Mutaties kunnen ook op een mozaïek-manier aanwezig zijn (mosaïcisme). Dat wil zeggen dat slechts een deel van het lichaam is aangedaan, zoals in CMTC. Soms vindt er een spontane mutatie plaats in het DNA van een van de cellen in het embryo. Deze mutatie is niet aanwezig in de eicel of de zaadcellen van een ouder, of in het bevruchte ei, maar gebeurt iets later wanneer het embryo meerdere cellen bevat. De mutatie wordt doorgegeven aan alle cellen die uit deze cel komen. Maar alle andere cellen, die afkomstig zijn van normale cellen, zullen deze mutatie niet hebben. Hoe eerder de mutatie optreedt in de embryonale fase, hoe meer wijdverspreid over het lichaam de mutatie voorkomt. Sommige 100% mozaïekvormen zijn niet compatibel met het leven, bijvoorbeeld een 100% CMTC-patiënt (in alle cellen) zal niet bestaan.

Voorbeelden van mozaïekaandoeningen zijn het hebben van een wijnvlek en Sturge Weber-syndroom die beide worden veroorzaakt door een mutatie in het GNAQ-gen. In een wijnvlek is de mutatie alleen aanwezig in het weefsel van de vlek, terwijl in Sturge Weber de mutaties aanwezig zijn in meer lichaamsgebieden (ogen, hoofd). Macrodactylie is een ander voorbeeld van een mozaïekaandoening. De ene hand kan de mutatie hebbe terwijl de andere het niet heeft.
Klippel Trenaunay, is ook een mozaïekaandoening. Er zijn tenminste vijf mutaties in het PIK3CA-gen gevonden die het Klippel-Trenaunay-syndroom veroorzaken. Deze aandoening wordt gekenmerkt door een rode moedervlek, een port-wijnvlek, abnormale begroeiing van zachte weefsels (zoals huid en spieren) en botten en adermisvormingen.

Om te achterhalen welke genen verband houden met een mozaïekaandoening, moet een weefselmonster van aangetast weefsel worden onderzocht. Hele exome*-sequencing van het DNA uit dit monster is noodzakelijk om een zo groot mogelijke kans te hebben om de mutatie te ontdekken.

 *een exoom is het gedeelte van DNA dat gevormd wordt door exonen, DNA dat codeert voor een eiwit. Tussen exonen liggen intronen, niet-coderend/non sense DNA

Prof. Dr. Hans Büller is kinderarts en voormalig bestuursdirecteur van het Erasmus MC. Hij vertelt over zijn initiatief om medicijnen tegen een eerlijke prijs te ontwikkelen.

“Kunnen we doorgaan met de klassieke manier van geneesmiddelenontwikkeling waarbij de prijs voor een groot deel wordt bepaald door de aandeelhouders?”, vraagt hij zich af.
Büller geeft enkele voorbeelden van geneesmiddelen met extreme hoge prijzen. Onlangs was er een discussie over een nieuw medicijn (Orkambi) tegen cystic fibrosis. Het is veilig bevonden maar niet effectief voor elke patiënt en de kosten zijn € 170.000, – per patiënt per jaar. Aanvankelijk wilde de Nederlandse minister van Volksgezondheid de kosten van dit geneesmiddel niet vergoeden, maar na latere onderhandelingen is het nu toch voor vergoeding in aanmerking gekomen. Lees ook het artikel in NRC handelsblad over de keiharde lobby voor een extreem duur medicijn waarbij valse informatie werd verstrekt aan de Minister.

In 1997 werd een medicijn tegen de ziekte van Pompe ontdekt. Er was 9 jaar onderzoek in het ziekenhuis aan vooraf gegaan en de licentie werd verkocht aan Pharming om het verder te ontwikkelen voor de markt. Vervolgens verkocht Pharming het geneesmiddel aan een Amerikaans farmaceutisch bedrijf en ging de prijs van het geneesmiddel omhoog. (€ 700.000, – per patiënt per jaar).

Wanneer de klassieke manier van geneesmiddelenontwikkeling wordt gevolgd verdient iedereen onderweg naar het eindproduct. Een van de problemen is dat er na de eerste ontwikkelingsfase, meestal door een kleiner bedrijf of universiteit, geen geld is voor de zeer kostbare klinische onderzoeken die daarna nodig zijn om het geneesmiddel te testen en uiteindelijk op de markt te kunnen brengen. Vaak wordt de licentie voor het medicijn verkocht aan een groter bedrijf dat het geld heeft voor de klinische proeven. Ten slotte wordt de prijs vastgesteld, maar er is een gebrek aan transparantie op dit gebied. Het is onduidelijk waarom medicijnprijzen zo hoog moeten zijn.
Büller besloot daarom om zelf met een oplossing te komen in plaats van aan ‘pharmabashing’ te doen oftewel de farmaceutische industrie de schuld te geven. Hij heeft een bedrijf, Fair Medicine, opgezet met als doel om geneesmiddelen voor een lagere prijs te ontwikkelen (Büller schat dat de prijzen zo’n 8 tot 10% lager kunnen worden). Büller hoopt ook dat op deze manier medicijnen worden ontwikkeld die volgens het traditionele ontwikkelingsmodel te weinig zouden opleveren voor de belanghebbenden/aandeelhouders en daardoor soms op de plank blijven liggen(shelving)!. Fair Medicine ontwikkelt medicijnen vanaf het moment dat er een kandidaat medicijn is en de eerste klinische tests nodig zijn.

Fair Medicine volgt de volgende 5 principes voor de ontwikkeling van medicijnen:

1. Een samenwerkingsverband van belanghebbenden gaat de geneesmiddelen ontwikkelen: patiëntenverenigingen, farmaceutische bedrijven, sociale investeerders, ziekenhuizen. De ontwikkeling van medicijnen is de gezamenlijke verantwoordelijkheid van alle belanghebbenden. Ook patiënten en artsen zijn hierbij betrokken.
2. De belanghebbenden investeren en sturen geen rekeningen.
3. Het geneesmiddel-in-ontwikkeling kan niet worden verkocht aan andere partijen en belanghebbenden verbinden zich ertoe deel te nemen gedurende het volledige ontwikkelingtraject.
4. De prijs van medicijnen is transparant.
5. De winstmarge is 8-15%.

Fair Medicine is een sociale onderneming: er zijn geen milestone payments (een betaling die pas plaatsvindt als een vooraf afgesproken resultaat is behaald), geen bonussen, normale salarissen. Ontwikkelingskosten zijn volledig transparant. Er is geen venture capital. Stakeholders verdienen alleen geld wanneer het product op de markt is.

Voor meer informatie: http://www.fairmedicine.eu/

Dr. Peter de Laat is algemeen academisch kinderarts in het Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam. Hij is lid van het WEVAR-team (Workgroup Vascular Anomalies Rotterdam) en Suzanne Pasmans (hoogleraar kinderdermatologie) en Hester Langeveld (kinderchirurg). Dit multidisciplinaire team WEVAR bepaalt de juiste diagnose voor kinderen met vasculaire anomalieën en bepaalt het vervolgbeleid. Laat richt zich op de systemische behandeling van vasculaire tumoren. In zijn lezing geeft hij een beschrijving van verschillende vaattumoren en vaatafwijkingen (misvormingen) en voor enkele van de afwijkingen bespreekt hij de behandeling. Laat benadrukt dat het belangrijkste verschil tussen tumoren en afwijkingen is dat tumoren ontstaan na de geboorte en afwijkingen zijn aanwezig bij de geboorte. Tumoren groeien veel sneller dan misvormingen en komen vaker voor bij meisjes dan bij jongens (3: 1 / f: m).

Er zijn veel verschillende vaatafwijkingen, waarvan sommige sterk op elkaar lijken. Bijvoorbeeld DCMO (diffuse capillaire malformatie met overgroei) en CMTC. Daarom kan diagnose moeilijk zijn, ook omdat artsen vaak niet dezelfde taal gebruiken. Om meer eenheid op dit gebied te creëren, is de zogenaamde ‘ISSVA-classificatie’ (International Society for the Study of Vascular Anomalies, http://www.issva.org/) opgesteld. Deze lijst toont de namen van vasculaire abnormaliteiten die tot nu toe zijn gevonden en hun beschrijvingen.

Expert-centra (voor zeldzame ziekten en weesgeneesmiddelen) in Europa zijn te vinden op http://www.orpha.net